HADIAH PENGAJIAN IPT
KERAJAAN NEGERI SELANGOR
Pejabat Setiausaha Kerajaan Negeri Selangor
Bahagian Pengurusan Sumber Manusia
Cawangan Biasiswa & Pinjaman Pelajaran
Tingkat 3, Bangunan Sultan Salahuddin Abdul Aziz Shah
40503 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan
SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN
( *NOTA : Untuk dilengkapkan oleh Penjaga yang tidak mempunyai Penyata Gaji / Penyata Pencen )
Saya ___________________________________________________________________________________
No. Kad Pengenalan _______________________________________________________________________
yang beralamat di _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa :
Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga (potong yang tidak berkenaan ) kepada ( nama pemohon ) ______________
___________________________________________________________________________ yang sedang
bersekolah di (nama sekolah dan alamat penuh sekolah ) __________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
dengan pendapatan sebulan RM__________________ .
Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar.
______________________________ ___________________
Tandatangan Ibubapa / Penjaga Tarikh
Di hadapan saya ,
_____________________________
Tandatangan dan Cop Rasmi
Ahli Parlimen / ADUN /
Jaksa Pendamai / Penghulu / Pengerusi JKKK /
Pengarah Institusi / Pengetua / Guru Besar